[서식1-1]

민간협력형 공공매입주택 매입 신청서

접수번호

접수일자

신청유형

□ 일반  □ 다자녀

※ 향후 공사 요청에 의거 변경될 수 있음

주택유형

□ 다가구  □ 다세대  □ 연립  □ 아파트

□ 오피스텔  □ 도시형생활주택  □기타

토지소재지

세대수

※ 혼합형인 경우 구분기재

매도희망가격

백만원(호당     백만원)

사업시행자

(매입신청인)

성  명

(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주  소

연락처

휴대폰 :                메일 :

설계사무소

설계자

사무소명

연락처

휴대폰 :               메일 :

시공사

법인명

대표자

시공사

(계획중인

경우도 기재)

법인명

대표자

약정매입

시공실적

(추진중인

경우도 기재)

* LH공사, 지방공사 등 약정매입 시공실적 기재 (실적확인 서류 제출)

(예시)

1. 22년 제주 ○○시 ○○동 ○○번지 다세대주택 30호 공사 중 (LH공사)

2. 21년 서울 ○○구 ○○동 ○○번지 도시형생활(원룸형) 150호 준공 (○○공사)

자금조달방법

자기자본(    억원, 총사업비의   %), 타인자본(     억원, 총사업비의   %)

위 기재사항과 첨부된 자료의 내용이 틀림없음을 확인하고, 매입신청과 관련하여 발생된 설계비 및 각종수수료 등의 비용은 공사에서 지급되지 않음을 확인하였으며, 귀 공사의 선정 절차에 적극 협조할 것을 확약하며 건축예정인 주택의 매입을 신청합니다.

2024년       월       일

사업시행자(매입신청인) 성명(법인명) :                     (인 또는 서명)

* 대리인성명	(인 또는 서명)
주민등록번호		연락처
주소

제주특별자치도개발공사 사장 귀하

1. 건축 개요

주택유형	□다가구 □다세대 □연립 □도시형생활주택 □주거용오피스텔 □기타
입주자유형	□ 일반( 호) □ 다자녀( 호) * 단, 최종 임대취득유형 선정은 검토 후 공사에서 최종 결정
대지조건	소재지
	용도지역			지 목
	용도지구			면 적 (㎡)
종전대지상태	□나대지 □노후주택(지하층 □유 / □무) □근린생활시설 □ 기타(종류 : )
접면도로현황	(예시)기존 8m도로에 15.25m 접함
연 면 적	(예시)00,000.00㎡(소수점 둘째자리까지 표기) (지상, 지하, 합계면적 모두작성)
건축면적				건 폐 율	계획 %	법정: %
용적율산정 연면적				용 적 율	계획 %	법정: %
건물규모	(예시) 지하 0층, 지상 0층			세 대 수
구조형식	(예시) 철근콘크리트구조			주차대수	(예시) 법상00대 / 계획00대
매도희망가격	백만원 (호당 백만원)
커뮤니티 설치여부	면적			E/V	인승( 대 설치)
	개수

2. 현장사진

[전경사진]

* (현장 여건에 맞게 촬영)

[위치도-네이버, 다음 등 지도 사진]

- 사업대상지 주변 반경 1km 이내 기준

- 해당 사업부지를 빨간색 점선으로 표기하고,

주변 주요시설물이 확인될 수 있도록 함

* (현장 여건에 맞게 작성)

3. 사업추진 일정

토지취득 (예정)	건축 허가	착 공	준공 (사용승인예정)	비고 (진행단계)
년 월 일	년 월 일	년 월 일	년 월 일	계획설계 □ 기본설계 □ 실시설계 □

4. 다음 사항은 제출도면으로 대체

1. 설계도면 제출 (A4 1부, A3 1부 및 도면 PDF파일)

< 도면 제출시 유의사항 >

※ 설계도면 작성 시 공사가 제시한 ‘민간협력형 공공매입주택 계획설계‧시공 가이드라인’을 반영하여야 함

※ 설계 유의사항, 건축설계지침 반영도가 낮은 도면은 접수를 반려

※ PDF파일은 CAD에서 변환한 후 1개의 파일로 제출

※ CAD, PDF, 호별면적도(엑셀) 파일은 서류제출 시 담당자에게 E-mail 송부

2. 도면순서

가. 위치도, 도시계획사항, 지적도, 주위현황도, 대지사진

나. 설계개요 ․ 층별개요 ․ 타입별 면적개요,

세대별면적산출표 (별첨 엑셀양식의 아래‘표’형태 사용,)

주택 TYPE	호수	전용 면적	공용면적		공급 면적	기타공용면적			계약 면적	서비스면적 (발코니확장)
			벽체 공용	코아 공용		주민공동시설	기계실/ 전기실등	주차장

다. 건물배치도, 대지 종·횡단면도, 주차계획도

라. 층별 평면도·입면도·단면도

마. 오수, 우수계획도

바. 단위세대평면도(세대내 빌트인 및 가구배치 표시)

[서식1-2] - 매입신청인, 대리인(해당시), 토지소유주(매입대상주택 선정시) 모두 작성

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 제주특별자치도개발공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서, 「개인정보보호법」, 「부동산 거래신고 등에 관한 법률」, 「지방세법」 등을 근거로 아래 정보를 수집, 이용합니다.

□ [안내] 고유식별정보 처리 내역

항목	수집목적	수집근거	보유기간
주민등록번호	본인 확인, 매매계약을 위한 절차 진행, 매매계약 체결 및 이행, 부동산 거래신고 등 관련 법률 의무사항 이행	개인정보보호법, 공공주택 특별법, 부동산 거래신고 등에 관한 법률	신청일로부터 1년 (계약자(약정체결자)는 영구)

※ 주민번호 수집 법정주의(개인정보보호법 제24조의2)에 의하여 주민등록번호는 법령에 의해서만 수집 가능하며, 법령에 의한 수집 시에는 정보주체의 동의 없이 처리(수집, 저장, 이용, 파기 등) 가능합니다.

□ [필수] 개인정보 수집 ․ 이용 내역

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호, 제3호, 제4호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집, 이용합니다.

항목	수집목적	수집근거	보유기간
성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호	본인 확인, 고지사항 전달, 매매계약을 위한 절차 진행, 매매계약 체결 및 이행, 부동산 거래신고 등 관련 법률 의무사항 이행	개인정보보호법, 공공주택 특별법, 부동산 거래신고 등에 관한 법률, 지방세법	신청일로부터 1년 (계약자(약정체결자)는 영구)

※ 위의 [필수] 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 우리 공사와 매매계약을 체결하지 못하거나 계약 체결을 위한 교섭이 불가능할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?      □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

□ [선택] 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
전화번호, 휴대전화번호	주택매매 관련 정보제공, 홍보(SMS, 전화 등)	신청일로부터 2년

※ 위의 [선택] 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택정보에 동의하지 않더라도 주택 매매신청에는 제한이 없으나, 해당 정보를 통한 서비스 안내는 불가능하게 됩니다. 동의한 경우라도 정보주체 본인이 수집목적 사용을 위한 [선택] 개인정보에 대해 삭제의사 표시 시 수집된 개인정보를 열람 또는 이용할 수 없도록 즉시 파기 처리합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?      □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

□ [필수] 개인정보 제3자 제공내역

제공항목	제공받는 자	제공목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호	매입업무 관련 감정평가업자, 법무사, 위탁관리업체, 제주특별자치도	매매계약을 위한 절차 진행, 매매계약 체결 및 이행, 부동산 거래신고, 소유사실 확인 등 관련 법률 의무사항 이행	신청일로부터 1년 (계약자(약정체결자)는 영구)

※ 위의 [필수] 개인정보 제3자 제공내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 우리 공사와 매매계약을 체결하지 못하거나 계약 체결을 위한 교섭이 불가능할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

※ 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다. 다만, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우, 공사는 관계법령에서 정한 일정기간 동안 관련 정보를 보존합니다.

20    .       .        .

성      명(법인명) :                                          (인)

생년월일 또는 사업자등록번호 :

주             소 :

휴 대 전 화 번 호 :

[서식1-3] - 매입신청인, 대리인(해당시), 토지소유주(매입대상주택 선정시) 모두 작성

『2024년도 민간협력형 공공매입주택』 주택 매입

청렴이행각서

본인은 제주특별자치도개발공사(이하 “공사”라 한다)와 청탁과 부패없는 공정하고 상호 청렴한 계약문화 조성을 위해 “2024년도 민간협력형 공공매입주택 주택 매입 공고”에 따른 주택매입 신청 및 매입주택선정, 계약관련 제반업무 등의 모든 절차에 있어서 어떠한 불공정한 행위를 하지 않겠습니다. 아래와 같은 부당한 행위를 할 경우 공사의 심사배제 또는 계약의 해제·해지 등의 모든 불이익을 감수하며, 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

- 아   래 -

1. 신청인 본인 또는 대리인, 이해관계인, 제3자 등이 우월적 지위, 인적관계 등을 이용하여 우대 또는 편의를 제공하게 하는 행위 부당한 압력을 가하는 행위

2. 공사의 기존주택 매입 업무수행에 공정성을 저해할 우려가 있거나 훼손하는 행위

3. 관련 업무의 담당직원에게 금품 또는 향응을 제공하거나, 청탁하는 행위

4. 기타 업무처리 과정에서 부당한 압력을 가하거나, 업무를 방해하는 행위

2024년    월     일

주    소 :

생년월일 :

서 약 자 :                   (인 or 서명)

[서식1-4] - 매입신청인, 토지소유주(매입대상주택 선정시) 모두 작성

『공사 직원 본인 또는 직원 가족, 제주특별자치도 소속 공무원』 주택 매입 제외 확약서

『2024년도 민간협력형 공공매입주택 주택 매입 공고』(제주특별자치도개발공사 공고 제2023-367호)에 의거 前·現 공사직원 본인 또는 직원 가족*, 제주특별자치도 소속 공무원이 소유한 토지 및 주택은 매입대상 제외임을 인지하였으며, 이를 위반한 계약체결 시 해제·해지 등의 모든 불이익을 감수하며, 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

※ (직원가족*) 직원본인, 배우자 / 직원본인의 직계존속․비속 / 배우자의 직계존속․비속으로 직원본인과 생계를 같이하는 경우

2024년    월     일

주    소 :

생년월일 :

서 약 자 :                    (인 or 서명)

제주특별자치도개발공사 사장 귀하

[서식1-5]

『2024년도 민간협력형 공공매입주택 주택 매입』 주택 매입 신청 위임장
위임자 (본인)	성 명		주민등록번호 (사업자등록번호)
			전 화 번 호
	주 소
			휴 대 전 화
상기 본인은 아래의 수임자에게 2024년도 민간협력형 공공매입주택 매입신청 등에 관한 일체의 권리와 의무를 위임하며 추후 이와 관련하여 분쟁이 발생할 경우 위임자와 수임자가 책임지고 해결하겠으며, 귀 공사에 어떠한 이의도 제기하지 아니하겠습니다. 2024년 월 일 위임자 (인) [※ 인감날인]
수임자 (대리인)	성명(법인명)	(인)	주민등록번호 (사업자등록번호)
	위임자 와의 관계		전 화 번 호
제주특별자치도개발공사 사장 귀하
※ 1. 위임하는 자의 인감증명서 1부, 신분증 사본 1부, 수임자 신분증 사본 1부를 위임장에 첨부하여야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등으로 허위 위임장을 작성하여 요청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위‧변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

[서식1-6]  ※ 감정평가 대상주택 결정 후 1차 감정평가 실시 전까지 제출

토지소유주의 감정평가 의뢰 동의서

□ 감정평가 대상 부동산

소재지
대지면적	㎡

□ 감정평가 의뢰인

○ 성명(법인명) :                    (인)

○ 주       소 :

○ 연   락   처 :

본인(동의인)은 감정평가 의뢰인이 상기 부동산에 대하여 감정평가법인에 감정평가 의뢰함을 동의합니다.

2024 .    .    .

동의인(토지주) 성명 :                     (인) ※ 신분증사본 첨부

연락처 :

제주특별자치도개발공사 사장 귀하