통합공공임대주택 공급신청서

접수 번호	우선
	일반

신청주택

단지(지구)명	공급형별	공급구분 (우선,일반)	신청자격	중증장애인 여부 (세대원 포함)	고령자 / 청년 단독세대주 입주여부
□ 신례 □ 도순		□ 우선 □ 일반		□	□

신청인 정보

본인	성명		주민등록번호							-								배우자 없음( ) 외국인배우자( ) 분리배우자( )
배우자	성명		주민등록번호							-
본인 주소
휴대전화번호				이메일						@

신청인 필수 부가정보（※ 세대주가 아닌 청년의 경우 신청자 본인만 해당)

세대구성원수(신청인, 태아 포함)	월평균소득금액(세대구성원 전원)		소득구간(1~6구간)
총 명 (태아 명)	금 원		( ) 구간
신혼부부 또는 예비신혼부부		자녀가 만6세 이하인 한부모
혼인신고일( - - ) / 예비신혼부부 여부 □ 자녀 생년월일( - - ) / 태아만 있는 경우 □ ※ (예비)신혼부부 맞벌이 여부 □		자녀 생년월일( - - ) 태아만 있는 경우 □

우선공급 부가정보 (※ 우선공급 신청자만 작성)

부양가족수	본인 및 태아를 제외한 수 ( 명)	해당 주택건설 지역 전입일	( - - )
	태아의 수 ( 명)
		청약종합저축 가입	( )은행 ( ) 회 납입
미성년자수 (19세 미만)	태아를 제외한 자녀수 ( 명)
		장애인	장애의 정도가 심한 장애인 □ 장애의 정도가 심하지 않은 장애인 □
	태아의 수 ( 명)

임대조건 상한 대상 부가정보

임대조건 상한 대상 여부	□ 주거급여 수급여부 : 해당 □, 해당없음 □ □ 다음의 자격 중 어느 하나에 해당하는 지 여부 : 해당 □ ( 번), 해당없음 □ 1. 「국민기초생활 보장법」 제7조제1항에 따른 생계급여 수급자(제1호), 의료급여 수급자(제3호) 2. 생계급여 또는 의료급여 수급자에 해당하는 기준을 충족하는 국가유공자, 보훈보상대상자, 5·18민주화유공자, 특수임무유공자 또는 그유족 및 참전유공자 3. 「일제하 일본군위안부 피해자 등에 관한 법률」 제3조에 따라 등록한 일본군위안부 피해자 4. 「한부모가족지원법 시행규칙」 제3조에 따른 지원대상 한부모가족

신청인은 통합공공임대주택 입주자격[무주택세대구성원, 소득, 자산, 세대구성원 중 입주자격제한자       (불법양도·전대)없음]에 해당함을 □서약하며, 위 기재사항이 입력 정보의 오류 등으로 사실과 다르거나      신청 이후 통합공공임대주택 입주자격에 해당하지 않음이 판명되는 경우, 당첨 취소 및 계약 해지 또는      해제될 수 있음을 □확인하며, 위와 같이 통합공공임대주택 공급신청서를 제출합니다.

※ 대리인이 대리 신청하는 경우에 기재하세요.

관계	성명	생년월일	휴대전화번호
□배우자 □기타대리인

＊ 신청의사 확인업무를 위해 대리인 본인의 개인정보를 개인정보보호법에 따라 수집·처리하는 것에 □ 동의합니다.

2023년 8월    일    신 청 인 :                  (인)

위 대리인 :                  (인) (대리 신청의 경우)

제주특별자치도개발공사 귀하