<청년매입임대주택 공급신청서>

접수번호	청년매입임대주택 공급신청서 및 평가항목(요소) 배점표
신청자	성명	홍길동	주민등록번호	000000-0000000
			연락처	010-XXXX-XXXX
	주소	ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호	제주도 전입일	ex) 18.01.01.
			민간임대주택 거주기간 (계약서 기준)	ex) 20.01.01.~ 현재
자격요건	대상	☐ 우선공급 □ 1순위 ☐ 2순위 ☐ 3순위 (□ 대학생 ☐ 청년 ☐ 취업준비생)
우선공급대상자 신청주택		☐ 메디치 ☐ 네오캠퍼스 □ 더휴빌 □ 정원빌 □ 아라빌 □ 대원에버그린빌 □ 아뜨네오피스텔 ☐ 예그린하우스텔2차 ☐ 아라디오반 풀하우스 ☐ 솔아트빌 □ 노블하우스
일반공급대상자 신청지역		□ 제주시 ☐ 서귀포시
신청일 : 2021. XX. XX. 신청자 : 홍길동 (서명 또는 날인) ※ 신청자는 현재부분까지만 작성하시면 되며, 아래 부분은 기재하지 않습니다.

◈ 동일순위 내 경합 시 우선순위 결정방법 (공고일 기준)

아래의 평가항목별 배점을 합산한 순위에 따라 입주대상자를 선정하되, 합산한 점수가 같을 경우 각 평가항목의 순서대로 점수가 높은 자를 선정(동률 시 제주특별자치도에 계속하여 거주한 기간이 오래인 자 선정)

평가항목

평가요소

배점

평가

평점

① 수급자, 한부모 가족 해당 여부

가. 생계급여 또는 의료급여 수급자

나. 한부모 가족

3점

해당유무

( O, X )

(    )점

② 소득수준이 해당순위 소득기준의 50%

이하인 경우

※ 2순위 또는 3순위 자격 경합 시에만 적용.

※ 2순위는 본인과 부모 소득 합산 기준,

3순위는 본인 소득 기준

소득 조회금액 기준

기준	2순위	3순위
1인	1,794,979원
2인	2,509,395원	-
3인	3,120,260원	-

3점

원

(    )점

③ 부모가 무주택인 경우

부모의 주택소유 여부

2점

해당유무

( O, X )

(    )점

④ 부모의 주민등록등본 상 거주지

공급대상지역 이외의 시(제주도 외) 또는 해당 시(제주도)안에서 교량 등으로 연륙되지 않은 섬 지역 출신인 경우

2점

거주지

(       )

(    )점

⑤ 민간임대주택 거주여부

전월세 6개월 이상

1점

(  )개월

(    )점

⑥ 장애여부

가. 본인이 장애인인 경우

나. 장애인이 있는 가구의 청년

2점1점

장애여부

( O, X )

(    )점

총 점

점

소 속

확인자

(인)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 제주특별자치도개발공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로써, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 생년월일, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인[등본상 세대구성원 전원기재]

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
홍길동	000000-0000000	본인	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)
성춘향	000000-0000000	배우자	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)
홍두깨	000000-0000000	자녀	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. 개인정보 수집․이용 동의

가. 개인정보의 수집･이용자 : 제주특별자치도개발공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 제주특별자치도개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	□	- 성명, 주민등록번호(외국인등록번호) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」상 장애인 해당여부, 장애유형

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

: [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 공급신청자는 개인정보 수집 및 동의에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부되거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결이 거부될 수 있습니다.

사. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하     같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에    규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조    제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에     대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 제주특별자치도개발공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 한국부동산원, 우정사업본부, 제주특별자치도청, 제주시청, 서귀포시청, 신용정보회사

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
	예비입주자 중복선정 방지	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 계약내역
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
제주특별자치도청, 제주시청, 서귀포시청	보증금 지원, 주거급여 수급여부 파악, 홍보관련 정보제공	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
한국부동산원	임대주택 중복입주 확인	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
우정사업본부	계약체결 안내문, 소명안내문 등의 e그린우편 발송	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 입주자격 검증결과
법원, 신용정보회사	소송관련 정보 제공	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 연체내역
주택도기시금 대출 정보 보유 기관	주택도시기금 대출 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

라. 개인정보의 제3자 제공 동의에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 본인의 임대주택 공급신청 접수가 거부되거나, 임대차계약(갱신계약 포함) 체결이 거부될 수 있습니다.

마. [필수] 본인은 개인정보를 위와 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(외국인등록번호 등)가 포함된 자료를 수집･이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애 등)가 포함된 자료를 수집･이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

6. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2021 .  XX.  XX.

제주특별자치도개발공사 귀하

[“견본”] 금융정보동의서 작성방법(중요사항으로 아래 내용을 숙지한 후 작성 바랍니다)

□ 금융정보 등 제공동의서 작성시 유의사항

◌ ‘성명, 주민등록번호, 동의여부, 작성년월일’ 란은 최대한 점선 안에 정자로

주민등록등본상 신청자(계약자) 및 모든 세대구성원 각자가 자필 기재 후 서명 또는 날인

- 금융정보에 대한 조회 특수성을 감안 특정 일인의 일괄 작성 및 서명은 불가

◌ 신청자 자신이 조회 대상일 경우 양식 내 1. 신청자 인적사항 과 2. 금융제공 등 제공 동의자 란에 ‘본인’을 기재 후 모두 작성

◌ 양식 내 ‘금융정보 등의 제공을 동의함’ 및 ‘금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함’ 2곳 모두 서명 또는 날인

◌ 금융제공 동의서 양식은 임의로 절대 수정 불가

- 만일 추가 세대원 기재가 필요할 경우 동의서를 1장 추가하여 작성

◌ 작성시 연필 또는 연한 볼펜 사용보다는 선명한 플러스펜을 사용하기를 권장

◌ 만 14세 미만의 무주택세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명	홍길동		생년월일	50.00.00
	주 소	제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호
세대 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □	제주시 첨단로 330, 세미양빌딩 C동 1층 XXX호	3,000,000원	[임차인] 홍길동	본인
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : 홍길동 (인) 2021년 XX월 XX일 제주특별자치도개발공사 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역 이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

아동복지시설 퇴소(예정)확인서
신청자	성 명	홍길동	주민등록번호	000000-0000000
	주 소	제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호	퇴소(예정)일	XX.XX.XX
	퇴소사유		전화번호	064-000-0000
위 사람은 아래의 시설 또는 가정에게 아동복지법 제16조에 의거하여 아동복지시설 퇴소(예정)자임을 확인합니다. 신청 구분 : □ 아동복지시설 퇴소자 □ 아동복지시설 퇴소예정자 붙임 : [시설퇴소(예정)자]아동복지시설 신고증 사본 1부. [가정위탁]가정위탁지원센터 확인문서 1부. 2021 년 XX월 XX일 제주특별자치도개발공사 사장 귀하
시설명 0 0 0 0 0 0 0 0 원(관) (직인)
1. 신청자 확인사항 - 본인은 제주특별자치도개발공사에서 시행하는 청년매입임대주택에 입주신청을 아동복지법 제16조에 의한 아동복지시설 퇴소(예정)자로 우선공급 신청을 합니다. - (퇴소예정자)신청 후 퇴소예정일에 퇴소하지 않을 시 청년매입임대주택 신청 취소됨을 인지하고 어떠한 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 신청자 홍길동 (서명 또는 인)

청년매입임대주택 신청 위임장
위임자	성 명		주민등록번호
			전 화 번 호
	주 소
			휴 대 전 화
상기 본인은 아래의 수임자에게 임대주택 입주자 신청 등에 관한 일체의 권리와 의무를 위임하며 추후 이와 관련하여 분쟁이 발생할 경우 위임자와 수임자가 책임지고 해결하겠으며, 귀 공사에 어떠한 이의도 제기하지 아니하겠습니다. 공고명 : 공고일 : 2021년 월 일 위임자 (인)
수임자	성 명	(인)	주민등록번호
	위임자 와의 관계		전 화 번 호
1. 위임하는 자의 인감증명서, 인감도장, 신분증 및 대리인 신분증을 위임장에 첨부하여야 합니다. ※ 신분증 : 주민등록증, 운전면허증, 여권에 한함. - 본인서명사실확인서 제출 시 위임장에 동일한 서명이 되어 있어야 함. 2. 다른 사람의 인장 도용 등으로 허위 위임장을 작성하여 요청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위‧변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.