[붙임 1]

『2024년도 기존주택 매입임대사업용 주택 매입』

매도 신청서

접수번호	2024-		접수일자		2024. . .					건물명
물건소재지	도로명 주소 :
	지 번 주 소 :
주택유형 (해당란에☑)	□ 다가구주택	□ 다세대주택		□ 연립주택			□ 도시형 생활주택 (원룸형, 단지형연립, 단지형다세대)					□ 주거형 오피스텔		□ 아파트
사업유형	□ 일반형			□ 다자녀형							□ 혼합(일반형 호, 다자녀 호)
가 구 수	층 동 가구					주 차 대 수							대
대지면적	전 체 : ㎡ 공유지분 : ㎡					건물 동별			건축면적				㎡
									연 면 적				㎡
건물사용승인일	년 월 일								1룸				가구
									2룸				가구
‘22년01월01일 이후 매도 재신청 여부	□ 예 □ 아니오
									3룸 이상				가구
희망매도금액	일금 원(\ )
주택소유자와 공사직원과의 관계	□ 본인 □ 배우자 □ 본인의 직계 존·비속 □ 배우자의 직계 존속 □ 해당사항 없음 * 주택소유자가 공사직원, 배우자, 직원의 직계 존․비속, 동일세대에 있는(동거인 포함) 배우자의 직계 존속인 경우에는 매입이 불가하며, 매매계약을 체결하였더라도 취소할 수 있음
* 첨부서류	•주택 매도 Self Check-list [붙임 2] •매입신청 주택현황 1부 [붙임 3] •호별 세입자 현황 1부 [붙임 4] •호별 임대차계약서 사본 1부 •건물전경 사진 및 소재지 약도 1부 [붙임 5] •소유자 신분증 사본, 주민등록등본 및 법인등기 사항증명서 1부 •건물 및 토지 등기부등본 각 1부 •건축물대장(표제부, 전유부) 1부							•건축물현황도(배치도 및 층별 평면도) 1부 •토지대장 1부, 지적도 1부 •토지이용계획 확인원 1부 •개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서[붙임 6] •청렴이행각서 1부 [붙임 7] •공사 직원 본인 또는 직원 가족주택 매도제외 확약서 1부 [붙임 8] •대리인 신청시 위임장 1부 [붙임 9]
위 기재사항과 첨부된 자료의 내용이 틀림없음을 확인하고, 귀 공사의 현장 실태조사 등 주택매입 절차에 적극 협조할 것을 확약하며 본 주택의 매입을 신청합니다. 2024년 월 일 * 소유자(위임자) 성 명 : (인 or 서명) 주민등록번호(법인등록번호) : 현거주지주소 : 휴대전화번호 : E-MAIL : * 대표자(대리인) 성 명 : (인 or 서명) 주민등록번호(법인등록번호) : 현거주지주소 : 휴대전화번호 : E-MAIL :
※ 공사 홈페이지에 게시된 매입공고문 및 주택 매입과 관련된 일체사항 등을 확인 후 신청하여 주시기 바라며 이를 숙지하지 않고 발생한 모든 사항에 대해서는 공사에서 책임지지 않습니다.
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

[붙임 2]

『2024년도 기존주택 매입임대사업용 주택 매입』

주택 매도 Self Check-list

매도신청 물건지 주소 및 건물명
※ 아래의 모든 내용은 사실 확인 후 소유자가 직접 작성 및 인감 날인하여야 하며, 미제출 및 허위사실 기재 시 매입대상에서 제외될 수 있습니다. ※ 해당하는 항목에 √표시
기 접수 이력(철회, 보류 포함)	□ 없음 □ 있음 ( 회)
민간임대주택 등록 여부	□ 해당없음 □ 등록
세대 임대 현황	□ 전체 공실 □ 일부 임대 ( 호 / 호) □ 전체 임대 ↳ 예) 3호(임대호수) / 8호(접수호수)
(접수일 기준) 잔여 임대기간 3개월 미만 세대	□ 있음( 호/ 호) □ 없음 ※임대세대 있을 경우만 표기
진입 도로 너비	□ 6m 이상 □ 4m~6m미만 □ 4m미만
주차방식	□ 전체 램프식(자주식) □ 램프식+리프트 자주식 □ 기계식(주차타워 등)
승강기 설치	□ 설치 □ 미설치
승강기 내 CCTV 유무	□ 설치 □ 미설치
건물 내/외부 CCTV 유무	□ 자가설치(총 대) □ 임대설치(총 대) □ 미설치
대지경사도 (진입로 포함)	□ 평지 □ 경사 지면 (경사도 : ̊)
옹벽, 축대 여부	□ 없음 □ 있음 (높이 : m)
건물 외부 단열재	□ 불연재 □ 준불연재 □ 불연재/준불연재 혼합
건물 외부 마감재	□ 드라이비트 □ 미장스톤 □ 스톤코트 □ 화강석 □ 파벽 □ 혼합 (방식 : ) □ 기타 ( ) ↳ 예) 1-2층 : 화강석, 3-5층 : 미장스톤
필로티 천장 마감재	□ 불연재 □ 준불연재 □ 기타 ( )
옥상 안테나 설치	□ 설치(동별 설치) □ 미설치
옥상 우레탄 방수 시공	□ 시공 □ 미시공
실내 최상층 다락	□ 없음 □ 있음
세탁실 설치 위치	□ 실내 □ 실외 □ 별도 없음
보일러실 설치 위치 주)	□ 실내 □ 실외 □ 별도 없음
관리인 유무	□ 있음 (연락처 : ) □ 없음

주 : “실내”라 함은 합법적으로 샷시가 설치된 발코니 포함

본 소유자는 위 기재한 사항이 사실과 다름없음을 확인하는 바입니다.

년      월      일

소유자                (인 or 서명)

[붙임 3]

『2024년도 기존주택 매입임대사업용 주택 매입』

매입신청 주택현황

소유자	(인 or 서명)					건물명
물건 소재지	도로명 주소 :
건물현황	층별	호별	신청 유형	임차 유무	방수		면적(㎡)
							전용면적		공용면적	합계
	1	계단실
		101호	일반				00.00㎡		00.00㎡	00.00㎡
		102호	다자녀				00.00㎡		00.00㎡	00.00㎡
	2
	3
	4

[주의] 1. 면적 기재시 설계사무소 확인 또는 도면을 확인 후 계산하여 정확하게 기재 요망

2. 층별 합계 면적은 건축물대장 층별 면적과 일치하여야 함

(※ 다가구주택의 호별 공용면적 산정시 전체 공용면적을 세대별 전용면적 대비 안분 작성)

3. 방 개수의 경우 건축물현황도 기준 방 개수를 말함(거실 및 주방 등은 제외)

[붙임 4]

『2024년도 기존주택 매입임대사업용 주택 매입』

호별 세입자 현황

소유자			(인 or 서명)				건물명
물건 소재지			도로명 주소 :
건물현황	층별	호별	방수	거 주 현 황
				임차인성명	전화번호	임 대 조 건
						임대보증금 (전세)		월임대료		월관리비	임대기간 (년월일~년월일)
	1층	01
		02
		03
		04
	2층	01
		02
		03
		04
	3층	01
		02
		03
		04
	4층	01
		02
		03
		04
	5층	01
		02
		03
		04
	옥탑	01
		02
	차량출입 가능여부			□ 가능 □ 불가능 □ 기타 ( )

[붙임 5]

『2024년도 기존주택 매입임대사업용 주택 매입』

건물전경 사진 및 소재지 약도

○ 주소 :                                         (건물명:                 )

건물전경 사진

※ 건물전경사진 첨부

소재지 약도

※ 작성방법

대학교, 관공서, 학교 등 인지도가 높은 건물을 기준으로 구체적으로 표시

[붙임 6]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 제주특별자치도개발공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서, 「개인정보보호법」, 「부동산 거래신고 등에 관한 법률」, 「지방세법」 등을 근거로 아래 정보를 수집, 이용합니다.

□ [안내] 고유식별정보 처리 내역

항목	수집목적	수집근거	보유기간
주민등록번호	본인 확인, 매매계약을 위한 절차 진행, 매매계약 체결 및 이행, 부동산 거래신고 등 관련 법률 의무사항 이행	개인정보보호법, 공공주택 특별법, 부동산 거래신고 등에 관한 법률	신청일로부터 1년 (계약자는 영구)

※ 주민번호 수집 법정주의(개인정보보호법 제24조의2)에 의하여 주민등록번호는 법령에 의해서만 수집 가능하며, 법령에 의한 수집 시에는 정보주체의 동의 없이 처리(수집, 저장, 이용, 파기 등) 가능합니다.

□ [필수] 개인정보 수집 ․ 이용 내역

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호, 제3호, 제4호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집, 이용합니다.

항목	수집목적	수집근거	보유기간
성명, 주민등록번호, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호	본인 확인, 고지사항 전달, 매매계약을 위한 절차 진행, 매매계약 체결 및 이행, 부동산 거래신고 등 관련 법률 의무사항 이행	개인정보보호법, 공공주택 특별법, 부동산 거래신고 등에 관한 법률, 지방세법	신청일로부터 1년 (계약자는 영구)

※ 위의 [필수] 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 우리 공사와 매매계약을 체결하지 못하거나 계약 체결을 위한 교섭이 불가능할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?      □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

□ [선택] 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집목적	보유기간
전화번호, 휴대전화번호	주택매매 관련 정보제공, 홍보(SMS, 전화 등)	신청일로부터 2년

※ 위의 [선택] 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 선택정보에 동의하지 않더라도 주택 매매신청에는 제한이 없으나, 해당 정보를 통한 서비스 안내는 불가능하게 됩니다. 동의한 경우라도 정보주체 본인이 수집목적 사용을 위한 [선택] 개인정보에 대해 삭제의사 표시 시 수집된 개인정보를 열람 또는 이용할 수 없도록 즉시 파기 처리합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 · 이용하는데 동의하십니까?      □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

□ [필수] 개인정보 제3자 제공내역

제공항목	제공받는 자	제공목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대전화번호	매입업무 관련 감정평가업자, 법무사, 위탁관리업체, 제주특별자치도	매매계약을 위한 절차 진행, 매매계약 체결 및 이행, 부동산 거래신고, 소유사실 확인 등 관련 법률 의무사항 이행	신청일로부터 1년 (계약자는 영구)

※ 위의 [필수] 개인정보 제3자 제공내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 우리 공사와 매매계약을 체결하지 못하거나 계약 체결을 위한 교섭이 불가능할 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

※ 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체 없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다. 다만, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우, 공사는 관계법령에서 정한 일정기간 동안 관련 정보를 보존합니다.

20    .       .        .

성      명(법인명) :                                          (인)

생년월일 또는 사업자등록번호 :

주             소 :

휴 대 전 화 번 호 :

【붙임 7】

『2024년도 기존주택등 매입임대사업용 주택 매입』 주택 매도

청렴이행각서

본인은 제주특별자치도개발공사(이하 “공사”라 한다)와 청탁과 부패없는 공정하고 상호 청렴한 계약문화 조성을 위해 “2024년도 기존주택등 매입임대사업용 주택 매입 공고”에 따른 주택매입 신청 및 매입주택선정, 계약관련 제반업무 등의 모든 절차에 있어서 어떠한 불공정한 행위를 하지 않겠습니다. 아래와 같은 부당한 행위를 할 경우 공사의 심사배제 또는 계약의 해제·해지 등의 모든 불이익을 감수하며, 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

- 아   래 -

1. 신청인 본인 또는 대리인, 이해관계인, 제3자 등이 우월적 지위, 인적관계 등을 이용하여 우대 또는 편의를 제공하게 하는 행위 부당한 압력을 가하는 행위

2. 공사의 기존주택 매입 업무수행에 공정성을 저해할 우려가 있거나 훼손하는 행위

3. 관련 업무의 담당직원에게 금품 또는 향응을 제공하거나, 청탁하는 행위

4. 기타 업무처리 과정에서 부당한 압력을 가하거나, 업무를 방해하는 행위

2024년    월     일

주    소 :

생년월일 :

서 약 자 :                   (인 or 서명)

제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【붙임 8】

『공사 직원 본인 또는 직원 가족, 제주특별자치도 소속 공무원』 주택 매도 제외 확약서

『2024년도 기존주택등 매입임대사업용 주택 매입 공고』(제주특별자치도개발공사 공고 제2024-호)에 의거 前·現 공사직원 본인 또는 직원 가족*, 제주특별자치도 소속 공무원이 소유한 토지 및 주택은 매입대상 제외임을 인지하였으며, 이를 위반한 계약체결 시 해제·해지 등의 모든 불이익을 감수하며, 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

※ (직원가족*) 직원본인, 배우자 / 직원본인의 직계존속․비속 / 배우자의 직계존속․비속으로 직원본인과 생계를 같이하는 경우

2024년    월     일

주    소 :

생년월일 :

서 약 자 :                    (인 or 서명)

제주특별자치도개발공사 사장 귀하

[붙임 9]

『2024년도 기존주택등 매입임대사업용 주택 매입』 주택 매도 신청 위임장
위임자 (본인)	성 명		주민등록번호 (사업자등록번호)
			전 화 번 호
	주 소
			휴 대 전 화
상기 본인은 아래의 수임자에게 2024년도 기존주택등 매입임대사업 기존주택 매입 신청 등에 관한 일체의 권리와 의무를 위임하며 추후 이와 관련하여 분쟁이 발생할 경우 위임자와 수임자가 책임지고 해결하겠으며, 귀 공사에 어떠한 이의도 제기하지 아니하겠습니다. 2024년 월 일 위임자 (인) [※ 인감날인]
수임자 (대리인)	성명(법인명)	(인)	주민등록번호 (사업자등록번호)
	위임자 와의 관계		전 화 번 호
제주특별자치도개발공사 사장 귀하
※ 1. 위임하는 자의 인감증명서 1부, 신분증 사본 1부, 수임자 신분증 사본 1부를 위임장에 첨부하여야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등으로 허위 위임장을 작성하여 요청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위‧변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.