<별지 제1호>

계 약 이 행 능 력 심 사 신 청 서

ㅇ 심 사 대 상 물 품  :

ㅇ 수   요   기   관  : 제주특별자치도개발공사

ㅇ 제   출   일   시  :

위 건 물품 제조․구매입찰의 계약이행능력 심사와 관련하여 계약이행능력심사 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 제주특별자치도개발공사 계약이행능력심사에 관한 기준, 행정자치부의 회계예규 및 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법령 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20    .     .     .

심사대상자 주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :                         (인) 또는 (서명)

붙임 1. 계약이행능력심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 항목별 평점세부내역 1부

3. 신용평가등급 확인서 또는 재무제표 1부

4. 기타 첨부서류 (신인도 평가관련 증빙자료 등)

제주특별자치도개발공사 계약담당 귀하

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접   수   증

1. 심사대상물품 :                    2. 수요기관 : 제주특별자치도개발공사

2. 제출자(업체명) :

4. 붙임 서류 확인

1)                                2)

3)                                4)

위 건 물품 제조․구매입찰 계약이행능력심사 신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

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제주특별자치도개발공사 계약담당                (인)

<별지 제2호>

계약이행능력심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상물품                     2. 심사대상입찰자

품질검사합격일			업 체 명
			대 표 자	(인)
심사서류제출일
			담당부서
품 명
			직워
업태구분	제조․구매 ( ) 구매 ( )
			성명
			연락처	(전화)
				(팩스)

구 분	배점한도	자기평점	심사평점	비 고
계	50
기술능력	5
경영상태	30
신 인 도	＋3 ～－2
결격사유	-30
납품업체 현장점검	15

3. 계약이행능력 평가

제주특별자치도개발공사 계약담당 귀하