공공전세주택 공급신청서
주택 신청 유형	신청 지역		□ 제주시		□ 나이빌2차 [ 101호, 201호, 301호 ] □ 드림스빌6차 [ 201호, 202호, 302호 ]
			□ 서귀포시		□ 아델리스 [ 401호, 404호, 501호, 504호 ]
	<작성요령 및 유의사항> 1. 신청은 1개의 지역만 선택해야 하며 중복 신청 시 무효 처리됩니다. 2. 신청 이후 지역 변경은 불가능하다는 점 양지하시기 바랍니다.
신청인	성 명			생년월일				□ 배우자 없음 □ 분리 배우자 □ 외국인 배우자
	배우자			생년월일
	※ 배우자의 자격검증이 불가한 사람 신청불가 [배우자가 국내에 거주하지 않는 재외 국민, 외국인등록번호가 없는 외국인, 주민등록 말소자, 거주불명자인 경우 등]
	주 소
	전화번호	휴대전화 ( ) -					집전화 ( ) -
	가구원수 (태아포함)	명 [ □ 임신여부 ※ 해당자만 선택 ]
신청자격	□ 제주특별자치도에 거주중인 무주택세대구성원 [무주택세대구성원만 신청 가능합니다.]
	1순위	□ 4인 이상 가구
	2순위	□ 3인 가구
	3순위	□ 그 외 (1~2인 가구)
상기 신청서 내용 누락으로 인한 서류 미 접수 및 허위로 인한 탈락의 책임은 본인에게 있습니다. 위와 같이 공공전세주택 공급신청서를 제출합니다. 2022 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 제주특별자치도개발공사 사장 귀하
본인은 공공 전세주택 입주자격(갱신계약 포함) 심사 및 입주 후 관리를 위해 무주택 여부 등 자격요건을 조회할 수 있도록 공공기관에서 보유하고 있는 무주택세대구성원의 정보 열람 및 제공에 동의합니다.

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 제주특별자치도개발공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로써, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 생년월일, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)				(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)				(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. 개인정보 수집․이용 동의

가. 개인정보의 수집･이용자 : 제주특별자치도개발공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 제주특별자치도개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	☑	- 성명, 주민등록번호(외국인등록번호) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」상 장애인 해당여부

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

: [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 공급신청자는 개인정보 수집 및 동의에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부되거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결이 거부될 수 있습니다.

사. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하     같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에    규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조    제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에    대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 제주특별자치도개발공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 한국부동산원, 우정사업본부, 제주특별자치도청, 제주시청, 서귀포시청, 신용정보회사, 한국전력, 제주특별자치도개발공사 임대주택 가스공급업체

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
	예비입주자 중복선정 방지	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 계약내역
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
제주특별자치도청, 제주시청, 서귀포시청	보증금 지원, 주거급여 수급여부 파악, 홍보관련 정보제공	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
한국부동산원	임대주택 중복입주 확인	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
우정사업본부	계약체결 안내문, 소명안내문 등의 e그린우편 발송	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 입주자격 검증결과
법원, 신용정보회사	소송관련 정보 제공	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 연체내역
한국전력, 가스공급업체	공과금 체납처리	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 연체내역

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

라. 개인정보의 제3자 제공 동의에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 본인의 임대주택 공급신청 접수가 거부되거나, 임대차계약(갱신계약 포함) 체결이 거부될 수 있습니다.

마. [필수] 본인은 개인정보를 위와 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(외국인등록번호 등)가 포함된 자료를 수집･이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애 등)가 포함된 자료를 수집･이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

6. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2022 .    .    .

제주특별자치도개발공사 사장 귀하