［별지 제1호서식】                                                          <앞면>

입 주 신 청 서

신 청 자	등록기준지 또는 원적
	주 소
	성 명			생년월일
	대학교 (신․재학생·대학원)		대학교 대학 학과 년
	전화번호 (연락처)
보호자 (부∙모) 인적사항	관계	성 명	생년월일		주 소		연 락 처
	부
	모
부모가없는 경우의보호자인적사항
학업성적	◦ 신입생 ※예․체능계열학과 ( ) ∙대학수학능력시험 등급합산평균(인문계/자연계) 【｛언어+수리+외국어+탐구영역｝÷ 과목수 】 등급 ∙학교생활기록부(졸업해당학년) 등급합산평균(인문계/자연계) 【｛국어+수학+영어+탐구영역해당과목｝÷ 과목수 】 등급 ◦ 대학교 재학생 : 당해학년 2학기 성적 점 ◦ 휴학생 : 휴학직전 학기 성적 점
생활정도	◦ 전년도 세액 납부액(부,모,본인 납부액 합한 금액) : 원 - 부 ( 원), 모 ( 원), 학생본인 ( 원) ◦ 전년도 건강보험료 납부액 - 부 ( 원), 모 ( 원)
가 점	∙ 국 가 유 공 자 ( ) ∙ 장 애 인 ( ) ∙ 학생 자율회 ( ) ∙ 다자녀가구 ( ) ∙ 혁신도시이주기관 직원 ( ) ∙ 국가고시 1차 합격자 ( )
비 고	∙ 현재 탐라영재관에 입주중인 학생 ( )
첨부서류	1. 학업성적증명서 1부 2. 생활정도 증명서류 각 1부 3. 가점 증명 서류 1부

「제주특별자치도탐라영재관 설치 및 운영 조례」 제9조 및 같은 조례 시행규칙

제7조에 따라 입주신청서를 제출합니다.

년     월     일

작성자(본인) 성  명           (서명 또는 인)

제 주 특 별 자 치 도 지 사 귀하

<뒷면>

작  성  요  령

◦ 등록기준지 또는 원적란에는 가족관계등록상의 등록기준지 기재(원적은 제적등본 상 전 호적기재)

◦ 주소란에는 현재 주민등록상 주소를 기재

◦ 성명란에는 신청자 본인 성명 기재

◦ 생년월일란은 신청자 본인의 생년월일을 정확하게 기재

◦ 대학교를 기재하되 신입생․재학생을 구분하여 확실히 기재하고, 학년은 신학년도 학년을 정확히 기재

◦ 전화번호란에는 자택 및 연락처(핸드폰 등) 전화번호 기재(택1)

◦ 보호자 성명란에는 부, 모 성명 및  생년월일, 주소, 연락처를 정확히 기재

◦ 신입생의 경우 예․체능계열 학과인 경우 ○ 표시

◦ 학교생활기록부 졸업해당 학년 성적(원본확인 필요)

◦ 대학교 재학생은 해당학년 2학기 성적을 기재

◦ 재산세 납부액란은 부, 모, 본인의 재산을 합친 전년도 세액 납부액을 기재

- 부･모･학생 본인의 재산을 모두 기입할 것

◦ 건강보험료 납부액은 부, 모 각각의 납부액 기재

◦ 가점특례란은 국가유공자, 장애인, 등 해당되는 항목에 ○을 표시

◦ 현재 탐라영재관에 입주중인 학생중 재입주 신청자는 비고란에 ○을 표시