[양식 3]

사업수행능력평가서 제출 신청서

※ 접수번호 :
사업명
신청업체 (공동도급)	업체명	대표자		주민등록번호(법인등록번호)
	1)
	2)
	3)
	4)
	5)
소재지 (대표업체)
전화번호	Tel)		E-mail
	H.P)
제주특별자치도개발공사에서 시행하는 아라행복주택 및 삼다수공장(L5) 증축공사 감독권한대행 등 건설사업관리용역에 사업수행능력평가서를 제출하고자 합니다. 2017. 08. . 신 청 인 : (인) 장 귀하

--------------------- 절 ------ 취 ------선--------------------

사업수행능력평가서 접수증

사업명				접 수 인
※ 접수번호
업체명(대표)
대 표 자		연락처	TEL)
			H.P)
주 소

접  수  일 : 2017.  .   .

접  수  자 :  소속              성명              (인)

첨부 : 사업수행능력평가서

[양식 8]

유사용역 사업수행 실적

구분		발주청	사업명	용역 기간 (A)	공고일기준 최근3년간 참여기간 (B)	기간 비율 (B/A)	용역비 (백만원)	참여 지분율	적용 요율	적용 금액	비고
유사용역실적	완료실적			~ (개월)	~ (개월)
		소 계
	진행실적
		소 계
	합 계
총 계

※ 1. 유사용역 사업은 수탁기관에 등록된 실적 중 최근 3년 이내(공고일 현재 기준)에 수행한 실적에 수행한 유사용역 실적

2. 진행 중인 용역사업은 수탁기관에 신고하여 관리되고 있는 용역실적만 인정.

3. 용역실적은 공동도급으로 수행 시는 참여비율에 의한 자사 실적만 인정

첨부 : 용역수행실적 확인서

[양식 17]

건설기술자 신규 공용

구 분	최근1년간 신규고용	직전년도 동기간 평균 고용인원	신규 고용율	점수	지분율 환산
A업체
B업체
계

첨부 : 경력관리 수탁기관 발급 확인서

[양식 18]

재정상태 건실도(신용평가등급)

업 체 명	신용 평가등급
	구 분	등 급	점수
회사명(A)	회사채		점수*지분율
회사명(B)	회사채		점수*지분율
합 계

첨부 : 신용평가등급 확인서

[양식 19]

청 렴 서 약 서

(참여업체용)

□ 용역명 : 아라행복주택 및 삼다수공장(L5) 증축공사  감독권한대행 등 건설사업관리용역

본인은 상기용역의 사업수행능력 평가자료를 제출함에 있어 평가자료의 허위기재 또는 부실한 자료작성 및 중대한 오류 (제출한 평가자료 중 상주기술자의 이중배치, 기술지원 기술자의 당해용역 포함 10개이상의 현장배치, 부정당업자 제재 및 벌점 등 평가점수와 중대한 관계가 있는 서류에 하자가 발생할 경우 등)로 인하여 초래되는 평가 상의 불이익은 물론 평가대상에서 제외, 입찰참가 대상에서 제외 등 귀부의 어떠한 처분에도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.

년    월     일

주  소 :

업체명 :

대표자 :

제주특별자치도개발공사 사장  귀 하

[양식 20]

기술자 참여 동의서

본인은 귀 사에서 발주하는 「아라행복주택 및 삼다수공장(L5) 증축공사  감독권한대행 등 건설사업관리용역」의 참여기술자로서 참여 동의서를 제출합니다.

2017. 08.  .

동의자

소  속 :

직  위 :

성  명 :        (서명)

붙  임 : 재직증명서 1부

제주특별자치도개발공사 사장  귀 하

※ 참여동의서는 평가대상 기술자 각각 작성하여 제출하여야 함.