【 서식 1 】

제주시소통협력센터 <모두의 실험실> 입주신청서

단체(팀)명	신청단체명 기재							단체형태
사업(활동)분야
단체미션 및 주요 활동내용	단체미션
	단체의 사회혁신 관련 주요 활동과 성과 기재
입주 이후 소통협력공간 활용 및 협업활동 계획	제주시소통협력센터 모두의 실험실 입주 이후 소통협력공간 활용 또는 센터 내□외부 협업활동 계획 간략히 기재
지역주민들의 참여 유도 및 연계방안	소통협력센터 공간의 기능과 운영철학을 바탕으로 지역 주민들의 활발한 참여가 가능한 활동의 기획 및 연계방안
신청단체(팀) 대표자	성명						연락처
							이메일
상근인원	명 (실입주 기준 작성)
입주희망 공간선택 (최대 3개 선택) *8p 도면 참고	8인실 (2실)	① 36.27㎡ ④ 36.49㎡			4인실 (7실)	② 20.80㎡ ③ 20.80㎡ ⑤ 20.80㎡ ⑥ 20.80㎡				⑧ 21.22㎡ ⑨ 20.18㎡ ⑩ 20.28㎡		2인실 (1실)	⑦ 15.00㎡
공동사용 가능여부	□ 가능 □ 불가능

OOO(단체명) 은  위와 같이 ‘제주시소통협력센터 <모두의 실험실> 입주단체 모집’에 응모하면서

제출 사항이 사실과 다름이 없으며, 심사 결과에 대해 이의를 제기하지 않을 것임을 확인합니다.

2021년    월    일

제주시소통협력센터장 귀중

OOO(단체명) 대표자	홍 길 동	(인) -서명(날인)

※ 반드시 서명(날인)이 필요합니다. 서명(날인)이미지를 넣어주시거나, 실제 서명(날인)한 종이를 스캔하여 PDF 파일로 별첨해 주시기 바랍니다.

【 서식 2 】

2021년 제주시소통협력센터

<모두의 실험실> 입주제안서

단체명(OOO)

※ 제안서는 표지 포함 A4 10쪽 내외로 활동, 사업 및 프로젝트 내용 중심으로 작성하며, 붉은색 혹은 파란색 안내문은 원활한 심사를 위해 삭제하지 않도록 함.

1. 활동, 사업 및 프로젝트 개요

본문 내용의 핵심 요약 성격으로 1쪽 이내 작성

활동, 사업 및 프로젝트명	소통협력공간 입주 이후 진행할 활동, 사업 및 프로젝트 제목 기재
해결하고자 하는 사회문제	해결하고자 하는 사회문제 정의 및 관련 현황 간략 기재
목표	정량적 목표와 정성적 목표로 구분하여 간략히 기재
주요 내용	목표에 기반하여 주요 내용 간략히 기재
소통협력공간과의 연계성	공간과의 연계성 및 활용계획 등을 간략히 기재
지역주민들의 참여 유도 및 연계방안	소통협력센터 공간의 기능과 운영철학을 바탕으로 지역주민들의 활발한 참여가 가능한 활동 및 사업 내용을 간략히 기재
협업 필요 자원	단체의 성공적 수행을 위해 필요한 협업 자원 기재
소요예산 및 조달방안	수행하는데 소요되는 예산의 총 규모 및 조달방안
기대효과	활동, 사업 및 프로젝트로 기대할 수 있는 효과

2. 세부내용

※ 개요의 항목을 반드시 모두 포함하되, 자유양식으로 작성

1. 해결하고자 하는 사회문제

2. 목표

3. 주요내용

4. 소통협력공간과의 연계성

5. 지역주민들의 참여 유도 및 연계방안

6. 협업 필요자원

7. 소요예산 및 조달방안

8. 기대효과

【 서식 3 】

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

제주시소통협력센터는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 근거하여 다음과 같이 개인정보를 수집, 이용, 제공하는 것에 대한 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적 : 제주시소통협력센터 입주 모집 공모 사업 참가 접수, 심사 등을 위한 신청자 정보 수집·이용

개인정보 수집 항목

성명(대표자, 담당자), 단체명, 연락처, 소재지, 전자우편

기타 선정·지원과 관련된 개인정보

보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

개인정보의 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자 : 제주시, 제주시소통협력센터, 소통협력공간 운영협의회, 선정심사위원

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 공모사업 선정 및 관리, 입주자 선정 및 관리

제공하는 개인정보 항목

성명(대표자, 담당자), 단체명, 연락처, 소재지, 전자우편

기타 선정·지원과 관련된 개인정보

보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년

[개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의]

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개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하거나 제3자에게 제공하지 않습니다.

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2021년 ○○월 ○○일

OOO(단체명) 대표자	홍길동	(인)

[중요] 출력 후 서명(날인)한 후 PDF 혹은 이미지 파일로 변환(스캔)하여 제출하며, 미 제출시 심사 자격을 부여하지 않음.