[별지 제1호 서식] 인권침해 신고서

인권침해 신고 접수서
접수날짜 년 월 일	접수번호
<유의사항> 1. 기재를 원치 않는 항목은 기재하지 않아도 무방합니다. 다만, 기재가 일부 누락될 경우 조사가 원활히 이루어지기 어려울 수 있다는 점 참고하시어 가능한 자세히 작성해 주시기 바랍니다. 2. 익명으로 신고를 진행할 경우 연락이 가능한 별도 연락처를 기재해 주셔야 신고 처리 현황 및 결과의 통지가 가능합니다. 3. 신고 내용에 따라 신고가 각하되거나 기각될 수 있습니다. 4. 신고에 대한 조사 및 처리에는 최대 90일 정도의 기간이 소요됩니다. 다만, 구체적 상황에 따라 기간이 연장될 수 있습니다.
1. 신고인
1) 이름 :
2) 제주특별자치도개발공사와의 관계(내부 임직원, 거래처 임직원 등) :
3) 연락처 (전화, 휴대전화 또는 이메일 등) :
4) 조사 및 처리과정에서 불가피할 경우 신분 공개 동의 여부 : □ 동의 □ 비동의
2. 피해자
1) 이름 :
2) 제주특별자치도개발공사와의 관계(내부 임직원, 거래처 임직원 등) :
3) 신고인과의 관계(본인, 동료 임직원 등) :
4) 연락처 (전화, 휴대전화 또는 이메일 등) :
5) (신고인과 피해자가 상이할 경우) 피해자의 신고 사실 인지 여부 □ 신고 사실을 알고 있고, 조사 및 구제를 희망함 □ 신고 사실을 알고 있으나, 조사 및 구제를 희망하지 않음 □ 신고 사실을 모르고 있음 □ 피해자의 입장을 정확히 알지 못함 □ 기타 :

3. 피해자

1) 이름 :

2) 제주특별자치도개발공사와의 관계(내부 임직원, 거래처 임직원 등) :

3) 연락처 (전화, 휴대전화 또는 이메일 등) :

4. 인권침해 내용

1) 인권침해 행위가 발생한 일시 :

2) 인권침해 행위가 발생한 장소 :

3) 인권침해 행위의 구체적인 내용

4) 인권침해 행위의 입증을 위해 도음이 될 수 있는 내용(목격자, 확보 필요자료 등)

5) 기타 요청사항

진정인 :                 (서명 또는 날인)

※ 아래 내용은 접수담당자가 기재하는 부분입니다.

구술 작성의 경우(진정인이 구술로 신청하는 경우에만 작성)

년      월       일

신청서는 진정인(또는 진정 대리인)이 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.

기록자 :      직급           성명            (서명 또는 날인)