【별지 제1호 서식】 행동강령 준수 및 청렴 윤리 서약서  <개정 2019.10.31.>

행동강령 준수 및 청렴 윤리 서약서

(제4조 제2항 관련)

나는 제주특별자치도개발공사 임직원으로서 「임직원행동강령」 및 「청탁금지법」을 철저히 준수하고, 맡은 바 직무를 공정하고 성실하게 수행하며, 청렴하고 건전한 생활을 솔선함으로써 우리 공사가 국민으로부터 신뢰받는 공공기관이 될 수 있도록 다음과 같이 서약합니다.

하나, 나는 법과 원칙을 준수하고 부패를 예방함으로써 청렴한 사회구현을 위하여 솔선수범하겠습니다.

하나, 나는 공정한 업무수행에 장애가 되는 부정청탁을 받지도, 하지도 않으며 국민으로부터 신뢰받는 청렴문화를 조성하는 데 앞장서겠습니다.

하나, 나는 사적 이해관계에 영향을 받지 않으며, 직무수행 과정에서 부당한 이익을 추구하지 않겠습니다.

하나, 나는 어떠한 경우에도 금품․향응을 받지 않으며, 직무수행의 공정성과 청렴성을 의심받을 수 있는 일체의 행동을 하지 않겠습니다.

하나, 나는 외부의 부당한 간섭을 철저히 배제함으로써 직무를 공평무사하게 수행하고, 직무관련자를 우대하거나 차별하지 않겠습니다.

해당 규정 및 위 사항을 철저히 숙지하고 준수하겠으며, 만약 위반하였을 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 다짐하며 이에 서약합니다.

년     월     일

소속 :            직위(직급) :            성명 :           (서명)

제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제2호 서식】 공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 소명서  <개정 2019.10.31.>

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 소명서 (제5조 제2항 관련)
접수번호			접수일자				처리일자
소명인	성명					생년월일
	소속					직위(직급)
상급자 (지시자)	성명					직위(직급)
지시받은 사항
소명 내용
년 월 일
소명인					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제3호 서식】 공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 상담요청서  <개정 2019.10.31.>

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 상담요청서 (제5조 제2항 및 제3항 관련)
접수번호			접수일자				처리일자
상담요청인	성 명					생년월일
	소 속					직위(직급)
상급자 (지시자)	성명					직위(직급)
지시받은 사항
공정한 직무를 저해하는 사유
년 월 일
상담요청인					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제4호 서식】  <개정 2016.10.27., 2017.6.30., 2018.4.18., 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제4호의2 서식】  <삭제 2019.10.31.>

【별지 제5호 서식】  <개정 2018.4.18., 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제6호 서식】  <개정 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제7호 서식】  <개정 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제8호 서식】  <개정 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제9호 서식】  <개정 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제10호 서식】  <개정 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제11호 서식】 정치인 등의 부당요구 보고(상담요청)서  <개정 2019.10.31.>

정치인 등의 부당요구 보고(상담요청)서 (제10조 제1항 관련)
접수번호			접수일자				처리일자
보고자 (상담요청인)	성 명					생년월일
	소 속					직 위 (직 급)
정치인 등 인적사항	성 명					직 책
	소 속					전화번호
요구사항
부당한 근거
년 월 일
보고자(상담요청인)					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제12호 서식】 금품등 수수 신고서  <2014.10.27., 개정 2019.10.31.>

금품등 수수 신고서 (제18조 제4항 관련)
접수번호		접수일자						처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
제공자와 친분과계를 맺게 된 경위
금품등을 제공받게 된 경위
금품등 수수내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제13호 서식】 외부강의등 신고서  <신설 2016.10.27., 개정 2019.10.31.>

외부강의등 신고서 (제22조 제2항 및 제4항 관련)
접수번호				접수일자					처리일자
신고자	성명						소속
	직위 (직급)						연락처
요청인	기관명						대표자
	담당부서 (담당자)						연락처
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄신고			월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
사례금	총액 천원(※ 1회 평균 대가 천원) [교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도](※ 1회 평균 교통비․숙박비․식비 천원)
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하
유 의 사 항
1. 대가 총액은 교통비·숙박비·식비를 제외한 대가 총액을 기재하고 교통비·숙박비·식비는 [ ] 속에 별도 기재함. 2. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고 할 수 있음. 이 경우 일괄신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.

【별지 제14호 서식】 초과사례금 신고서  <신설 2016.10.27., 개정 2019.10.31.>

초과사례금 신고서 (제22조 제6항 관련)
접수번호				접수일자			처리일자
신고자	성명					소속
	직위 (직급)					연락처
요청인	기관명					대표자
	담당부서 (담당자)					연락처
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분
사례금	총액 천원(※ 1회 평균 대가 천원) [교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도](※ 1회 평균 교통비․숙박비․식비 천원)
초과사례금	초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※증빙서류 첨부
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제15호 서식】 반환비용 청구 신청서  <신설 2016.10.27., 개정 2019.10.31.>

반환비용 청구 신청서 (제22조 제9항 및 제33조 제3항 관련)
접수번호			접수일자					처리일자
청구인	성명						생년월일
	소속						직위 (직급)
청구금액
청구금액 지급계좌	금융기관명 : 계 좌 번 호 :
반환금품 및 처리내역	금품 (물품)
	수량 (금액)
	받은일시
	반환일시
	증빙서류 목록	※증빙서류(사본) 첨부
반환받는 사람	성명					주소
	연락처					청구인과의 관계
	직무관련 내용
기타 사항
년 월 일
청구인					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하
]

【별지 제16호 서식】  <신설 2017.6.30., 개정 2019.10.31., 삭제 2022.9.5..>

【별지 제17호 서식】 감독 등과 관련한 부당한 요구에 대한 신고서  <신설 2017.6.30., 개정 2019.10.31.>

감독 등과 관련한 부당한 요구에 대한 신고서 (제24조의2 제2항 관련)
접수번호			접수일자				처리일자
신고자	성 명					생년월일
	소 속					직위(직급)
요구자	성명					직위(직급)
	소속
요구받은 사항
부당한 요구로 판단한 이유
년 월 일
신 고 자					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제18호 서식】 직무관련자와의 골프 신고서  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

직무관련자와의 골프 신고서 (제27조 제3항 관련)
접수번호			접수일자				처리일자
신고자	소 속
	직급(위)				성 명
신 고 내 용
일 시				장 소
참석자	※ 소속, 직책, 성명 기재
비용부담	※ 본인여부, 카드 사용여부 등 기재
사 유
비 고
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제19호 서식】 직무관련자와의 골프 접수⋅처리 대장  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

직무관련자와의 골프 접수⋅처리 대장 (제27조 제3항 관련)
접수 번호	접수 일시	신고자 인적사항			신 고 내 용				결재	비고
		소속	직급(위)	성명	일시	장소	참석자	사유

【별지 제20호 서식】 상담기록관리부  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

상담기록관리부 (제29조 제1항 및 제35조 제4항 관련)
상담일시			상담유형			[ ] 방문		[ ] 전화	[ ] 기타( )
상 담 요청자	성명				생년월일
	소속/직위(직급)				연락처
상담 내용
상담 결과
년 월 일
행동강령책임관				(서명 또는 인)

【별지 제21호 서식】 행동강령 위반행위 신고서  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

행동강령 위반행위 신고서 (제30조 제1항 관련)
접수번호		접수일자		처리일자				처리기간			60일
신 고 자	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제22호 서식】 수수 금지 금품등 신고서  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

수수 금지 금품등 신고서 (제33조 제1항 관련)
접수번호		접수일자						처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
신고취지 및 이유
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
금품등 반환여부 및 방법	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제23호 서식】 금품등 인도확인서  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

금품등 인도확인서 (제33조 제4항 및 제5항 관련)
인도자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등의 인도를 확인합니다. 인도일 : 20 . . . 인도자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인) 인수자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인) 제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제24호 서식】 금품등 폐기처분 동의확인서  <신설 2018.4.18., 개정 2019.10.31.>

금품등 폐기처분 동의확인서 (제33조 제5항 관련)
인도자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등의 폐기처분에 동의함을 확인합니다. 20 . . . 인도자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인) 제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제25호 서식】 금품등 관리대장  <신설 2019.10.31.>

금품등 관리대장 (제33조 제6항 관련)
일련번호	신고 접수번호	신고일	품목 (상표)	수량	가액 (상당액)	신고자			제공자			인도일	관리 부서 (관리자)	보관장소	처리결과	처리일	비고
						소속	직위 (직급)	성명	소속	직위 (직급)	성명

【별지 제26호 서식】 외부강의등 승인신청서  <신설 2020. 12. 24..>

외부강의등 승인신청서 (제22조 제7항 관련)
신청자	성명			소속
	직위 (직급)
외부강의등 유형	[ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회
	[ ] 회의
활동 유형	[ ] 강의, 강연					[ ] 기고
	[ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결					[ ] 기타( )
요청기관	기관명							대표자
	담당부서 (담당자)							연락처
신청사유		[ ] 횟수 초과 : 월( 회) [ ] 시간 초과 : 월( 시간)
		※ 월 3회 또는 월 6시간을 초과하여 외부강의등을 하고자 하는 사유를 구체적으로 기재
년 월 일
신청자					(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제27호 서식】 취업예정사실 보고서  <신설 2022.9.5..>

취업예정사실 보고서 (제27조의3 제1항 관련)
취업 예정자 인적 사항	성명		생년월일
	소속		연락처	자택
	직위			휴대전화
	직급 등			전자우편주소
	퇴직예정일		주소
취업예정사실	취업예정기관 명칭		기관의 규모 (억원)		자본금 또는 기본재산
	취업예정일				연간 외형거래액
취업경위	취업예정 직위․직급 및 예상연봉액		취업 후 담당업무
	취업 후 활동계획 * 본인의 특정한 업무경력과 취업예정업체의 담당 예정업무와의 관련성 등 구체적으로 작성
	취업동기 및 경로 * 공모나 추천 등 구체적 경로를 자세히 작성
	취업예정기관에서 본인을 채용하려는 이유
「제주특별자치도개발공사 임직원 행동강령」 제27조의3제1항에 따라 취업예정사실을 보고합니다.
년 월 일
보고인		(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 행동강령책임관 귀하