[별지 제1호 서식]
신고서
접수일자			접수번호					처리기간	일
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
피신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 제주특별자치도개발공사 사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호 서식]

공익신고접수관리대장

관리번호	접수일자	제목	접수경로 (①직접 접수, ②권익위 이첩․송부, ③타기관 이송)	처리결과 (조사, 타기관 이송, 종결)	비고
201x - 00

[별지 제3호 서식]

접수증

접수번호 20  공익 제    호

접수일자 20  년   월   일

신고제목

신고자

위와 같이 공익침해행위에 대한 신고사항을 접수하였습니다.

20  년    월     일

제주특별자치도개발공사 공익신고센터 접수담당         (인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

접수증

접수번호 20  공익 제    호

접수일자 20   년   월   일

신고제목

신고자

위와 같이 공익침해행위에 대한 신고사항을 접수하였습니다.

20  년    월     일

제주특별자치도개발공사 공익신고센터 접수담당         (인)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제4호 서식]
신분공개 동의여부 확인서
신고자	성명			주민등록번호
	주소
	연락처
공익신고	제목
	접수일자				접수번호
1
신분공개 동의여부	1. 조사기관의 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사기관에서 조사·확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 수사기관의 수사과정 귀하의 신고사건이 수사기관에 고발되거나 검찰에 송치되어 수사기관에서 수사하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의
위 신고자 본인은 인적사항 등 신분공개 동의여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 제주특별자치도개발공사 사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제5호 서식]
대표신고자 선정서
대표신고자		성명					주민등록번호
		주소
		연락처
공익신고		제목
		접수일자						접수번호
아래의 신고자들은 공익신고 접수에 대하여 위 사람을 대표신고자로 선정하고 신고사항 처리결과 통보 수령 등 공익신고 처리에 관한 권한을 위임합니다. 20 년 월 일 신고자 : 등 명 제주특별자치도개발공사 사장 귀하
선정자 명단
연번	성명		주민등록번호			주소(연락처)					서명 또는 날인
첨부서류
1. 대표신고자의 신분증 사본 2. 선정자들의 신분증 사본
작성방법
1. 앞쪽의 선정자 명단이 부족한 경우 별지로 선정자 명단을 작성하여 제출할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제6호 서식]
					20 년 월 일 접수								접수자		센터장
					20 공익 제 호
공익신고기록
신고제목
담당부서								담 당
신고자 성명								피신고자성명
처 리		조사종료일				20 년 월 일			내 용
		이 송 일				20 년 월 일			이송기관
		결과통보일				20 년 월 일			대상자 (대상기관)
신분공개 동의여부		조사기관					수사기관		종결확인			담당		센터장
종 결 일		20 . . .
보존기간		년 (20 . . . 까지 )
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제7호 서식]

공익신고자 보호･보상제도 운영 안내문

□ 공익신고자 보호제도

○ 공익신고자의 신분비밀을 보장합니다.

- 공익신고자 또는 협조자의 인적사항 등은 공개되지 않습니다. 공익신고자등의 동의 없이 공개한 자에게는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금이 부과됩니다.

○ 공익신고등을 이유로 신분상 불이익조치가 금지됩니다.

- 공익신고자등은 공익신고등을 이유로 신분상․인사상․경제적 불이익을 받지 않으며, 불이익조치를 한 자에게는 2년 이하의 징역 또는 2천만원이하의 벌금이 부과됩니다.

○ 공익신고자등은 신변보호조치를 위원회에 요청할 수 있습니다.

- 공익신고자등과 그 친족․동거인이 공익신고등을 이유로 생명․신체에 중대한 위해를 입었거나 입을 우려가 명백한 경우 위원회에 신변보호조치를 요청할 수 있습니다.

○ 공익신고자등의 위법행위에 대한 책임이 감경될 수 있습니다.

- 공익신고등과 관련하여 공익신고자등의 위법행위가 발견된 경우, 그 형벌, 징계 및 불리한 행정처분이 감경되거나 면제될 수 있습니다.

□ 공익신고자 보상제도

구 분	지급 대상자	지 급 요 건
보상금	내부 공익신고자	국가․지방자치단체에 직접적인 수입의 회복 또는 증대가 있는 경우(100만원 초과하는 벌금, 과징금 등)
포상금	공익신고자	현저히 국가 및 지방자치단체에 재산상 이익을 가져오거나 손실을 방지한 경우 또는 공익의 증진을 가져온 경우
구조금	공익신고자	공익신고등으로 인하여 치료, 이사, 쟁송, 임금손실 등 피해를 받았거나 비용을 지출한 경우

☆ 내부 공익신고자 : 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등에 소속되어 근무하거나 근무하였던 자, 피신고자인 공공기관, 기업, 법인, 단체 등과 공사·용역계약 또는 그 밖의 계약에 따라 업무를 수행하거나 수행하였던 자 등

공익신고자 보호제도에 대한 보다 자세한 내용은 국민권익위원회 홈페이지(www.acrc.go.kr)를 참조하시기 바랍니다.

[별지 제8호 서식]

공익신고 사항 처리절차 유의사항

■ 우리 기관에서 이송한 공익신고 사항 처리시 유의하여야 할 사항을 아래와 같이 안내하오니 관련 사항을 준수하여 공익신고가 적정하고 원활하게 처리될 수 있도록 만전을 기하여 주시기 바랍니다.

※ 공익신고자등의 비밀보장 및 피신고자 보호(공익신고자 보호법 제10조 제5항, 제12조 제1항) 관련 규정을 위반할 경우 공익신고자 보호법에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 해당하는 처벌을 받습니다.

1. 공익신고자 등의 비밀보장

◦ 조사기관등은 조사 중이거나 조사종료 후에도 공익신고자 보호를 위하여 다음 사항에 대하여 조치를 취하여야 합니다.(법 제12조 제1항)

가. 공익신고자의 동의 없이 그 신분을 밝히거나 암시하여서는 아니됨

나. 공익신고자가 신고를 이유로 피해를 입거나 입을 우려가 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있는 경우에는 조사 및 형사절차에서 ｢특정범죄신고자 등 보호법｣ 제7조(인적 사항의 기재생략) 및 제9조(신원관리카드의 열람) 내지 제12조(소송진행의 협의등)의 규정을 준용하여야 함

다. “나”에 의하여 보호되고 있다는 사실을 다른 사람에게 알려주거나 공개 또는 보도하여서는 아니됨

◦ 공익신고자등이 동의한 경우에도 신고자의 인적사항등의 공개는 조사․수사를 위하여 필요한 범위로 한정해야 합니다.

2. 공익신고 처리 시 피신고자 보호

◦ 공익신고에 대한 조사결과 공익침해행위가 발견되기 전에는 피신고자의 인적사항 등을 포함한 신고내용을 공개해서는 아니 됩니다.(법 제10조 제5항)

[별지 제9호 서식]
공익신고 조사·처리결과에 대한 이의신청서
접수번호			접수일자		처리일자
신고제목
처리결과
결과통보일
신고자	성명			주민등록번호
	주소
	연락처
이의신청 이 유
공익신고사항에 대한 귀 기관의 처리결과에 대하여 아래와 같은 이유로 이의신청합니다. 20 년 월 일 신고자 (인) 제주특별자치도개발공사 사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제10호 서식]						(앞쪽)
포상금 지급대상자 추천서
추천일자		접수번호		처리기간		90일
① 추천기관	추천기관명
	소관부서	(전화번호)
② 포상금 지급대상자	성 명			주민등록번호
	주 소
	연 락 처
	소 속
	직업(직위)
	[ ] 내부 공익신고자			[ ] 외부 공익신고자
	[ ] 포상금 지급대상자로 추천함을 사전에 알리고 동의를 구함.
③ 추천사유
④ 공익신고 조사결과	신고기관			신고일자	20 년 월 일
	신고내용
	조사․수사기관			결과통지일자	20 년 월 일
	통지내용
⑤ 다른 법령 등에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항		청구여부		[ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음
		수령여부		[ ] 있음 (금액 : ) [ ] 없음
｢공익신고자 보호법｣ 제26조의2제1항에 따른 포상금의 지급대상자를 위와 같이 추천합니다. 첨부서류 : 20 년 월 일 ⑥ 추천인 : 직위 성명 (인) 국민권익위원회위원장 귀하
※ 구비서류 및 작성요령 : 뒤쪽 참조
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 구비서류 1. 주민등록증 등 포상금 지급대상자의 신분을 증명할 수 있는 신분증 사본 2. 신고 및 조사 등에 관한 자료 사본 3. 그 밖에 포상금 지급 결정 등에 참고가 될 수 있는 서류 ※ 작성요령 1. ① 란에는 포상금 지급대상자를 추천하는 기관의 기관명, 소관부서명, 담당자 전화번호를 기재합니다. 2. ② 란에는 추천하는 포상금 지급대상자의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락 가능한 전화번호, 우편물을 받으실 수 있는 주소 및 소속과 직업을 기재하고, 내부 공익신고자인지 외부공익신고자인지 해당되는 항목의 [ ]에 ✔를 표시합니다. 또한, 제22조제2항에 따라 당사자에게 포상금 지급대상자 추천 사실을 미리 알리고 동의를 구하였음을 [ ]에 ✔를 표시합니다. 3. ③ 란에는 포상금 지급대상자로 추천하는 사유를 6하 원칙에 따라 간략히 기재합니다. 4. ④ 란에는 신청인이 공익침해행위를 신고한 기관명, 공익신고일자와 신고내용의 요지, 공익신고를 처리한 조사기관 및 수사기관과 그 결과를 통지받은 날짜, 처리결과의 요지를 기재합니다. 5. ⑤ 란에는 신청인이 동일한 공익신고를 이유로 이 법령 또는 다른 법령 상의 보상금 또는 포상금을 청구하거나 수령한 사실이 있는 경우 해당되는 항목의 [ ]에 ✔를 표시합니다. 6. ⑥ 란에는 추천기관의 소관 부서장의 직위와 이름을 기재하고, 관인을 날인합니다. 다만, 동 추천서를 추천기관의 관인이 날인된 공문서에 첨부하여 제출할 경우에는 (인)을 생략할 수 있습니다. ※ 이 추천서는 아래와 같이 처리됩니다.
포상금 지급대상자				추천기관					처리기관
									국민권익위원회
					추천서 작성		◀		(의뢰)		접수 (공익보호지원과)
										▶
								(추천)
											▼
											조사․확인 (공익보호지원과)
											▼
											심의․의결 (보상심의위원회)
											▼
	포상금	◀									지급 결정 (위원회)
									(지급)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]