<별지 제1호> 심사신청서, 자기평가 및 심사표

계 약 이 행 능 력 심 사 신 청 서

1. 심사대상물품                     2. 심사대상 참여자

품 명			업 체 명
심사서류제출일
			담당부서
품질검사합격일
			직위
업태구분	제조․구매 ( ) 구매 ( )		성명
			연락처	(전화)
				(팩스)

자기평가 및 심사표

구 분	배점한도	자기평점	심사평점	비 고
계	50
기술능력	5
경영상태	30
신 인 도	＋3 ～－2
결격사유	-30
납품업체 현장점검	15

위 건 물품 제조․구매 건의 계약이행능력 심사와 관련하여 제 증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우 제주특별자치도개발공사 심사기준, 행정자치부의 회계예규 및 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

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심사대상자 주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :                         (인) 또는 (서명)

붙임 1. 항목별 평점세부내역 1부

2. 신용평가등급 확인서 1부

3. 기타 첨부서류 (신인도 평가관련 증빙자료 등)

제주특별자치도개발공사 계약담당 귀하