마음에온 행복주택 공급신청서(신혼부부 계층)

신청주택	마음에온( 아라 ) 행복주택

접수번호	( 마음에온 아라 )신혼
접수자	(서명)

1. 공급방식 : 일반공급( □ )

① 신혼부부(  □  ) ② 예비신혼부부(    ) ③ 한부모가족(    )

2. 신청인 성명 :   홍길동   , 주민등록번호 :

8	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

3. 배우자 성명 :   성춘향   , 주민등록번호 :

8	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

4. 혼인신고일( 21 . 07  . 01   ) ☞ 혼인관계증명서(혼인기간 7년 이내) 확인

5. 가구원수 및 맞벌이 여부

① 가구원수(공급신청자 ․ 태아포함) (       )인 이하 ☞ 가족관계증명서 및 자녀의 기본증명서(자녀수 확인)

② 미성년 자녀의 수[출생․입양한 자녀수(    ), 태아 수(    )]

☞ 임신 중인 경우, 의료법에 의한 의료기관에서 발급한 임신진단서

6. 월평균소득 :  3,000,000(건강보험 보수월액 기준 세대구성원합산) 원  ※ 해당세대(무주택세대구성원 전원)의 소득금액 합산

7. 청약저축[본인 또는 배우자(예비신혼부부의 경우 혼인예정인 배우자)]

① 가입여부 : 예( □ ),  아니오(   )    ② 가입은행명 :  00은행

8. 실제거주지 및 소득근거지

실제거주지 ※계약안내문 우편발송	ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호
소득근거지	ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호

9. (주민등록등본 상)주소 :   ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 2층 XXX호

10. 전화번호 :  자택 ( 064 )  7XX - XXXX  , 휴대전화  010 -  XXXX   -  XXXX

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대리신청인 :             (인)   주민등록번호 :

위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 행복주택의 자산소유 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이  해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 공급신청서를 제출합니다.

2021  년   XX 월   XX 일,       신청인 :     홍길동   (인)

제주특별자치도개발공사  귀하

마음에온 행복주택 공급신청서(고령자 계층)

신청주택	마음에온( 삼도일동 ) 행복주택

접수번호	(마음에온 삼도일동 )고령
접수자	(서명)

1. 공급방식 : 일반공급( □ )

2. 신청인 성명 :    홍길동    , 주민등록번호 :

5	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

3. 배우자 성명 :   성춘향    , 주민등록번호 :

5	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

4. 공급신청자 나이 : 만( XX )세. [생년월일( XX . XX . XX )]

5. 월평균소득 : 3,000,000(건강보험 보수월액 기준 세대구성원합산)원  ※ 해당세대(무주택세대구성원 전원)의 소득금액 합산

※ 해당 세대(세대원이 있는 경우로 한정)의 월평균소득이 전년도 도시근로자 월평균소득의 100%이하일 것

6. 실제거주지

실제거주지 ※계약안내문 우편발송	ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호

7. (주민등록상)주소 :    ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 2층 XXX호

8. 전화번호 :  자택 ( 064 )  7XX - XXXX  , 휴대전화  010 -  XXXX   -  XXXX

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대리신청인 :             (인)   주민등록번호 :

위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 행복주택의 자산소유 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이  해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 공급신청서를 제출합니다.

2021  년   XX 월   XX 일,       신청인 :     홍길동   (인)

제주특별자치도개발공사  귀하

마음에온 행복주택 공급신청서(청년 계층)

신청주택	마음에온( 함덕 ) 행복주택

접수번호	( 마음에온 함덕 )청년
접수자	(서명)

1. 공급방식 : 일반공급( □ )

① 청년(  □  ) ② 사회초년생(    ) ③ 예술인(    )

2. 신청인 성명 :   홍길동   , 주민등록번호 :

8	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

3. 사회초년생

□취업합산기간 : ( ex)36  )개월    ☞ 국민연금가입증명서 상 소득이 있는 업무에 종사한 기간 확인

□ 퇴직기간 : (  6   )개월 [( 2021 )년 ( 02  )월 ( 01  )일 퇴직]

4. 소득 관련사항

□신청인 본인이 세대주인 경우 : 월평균소득(본인) : 3,000,000(건강보험 보수월액 기준)원,

월평균소득 합계(해당세대) :  3,000,000(건강보험 보수월액 기준)원

□신청인 본인이 세대주가 아닌 경우 : 월평균소득(본인) :  3,000,000(건강보험 보수월액 기준)원

※ 해당 세대(세대원이 있는 경우로 한정)의 월평균소득이 전년도 도시근로자 월평균소득의 100%이하이고, 본인의 소득은 월평균소득의 120%이하일 것

5. 청약저축 가입여부

① 가입여부 : 예( □ ),  아니오(   )    ② 가입은행명 :  00은행

6. 실제 거주지역

실제거주지 ※계약안내문 우편발송	ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호

7. (주민등록상)주소 :   ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 2층 XXX호

8. 전화번호 :  자택 ( 064 )  7XX - XXXX  , 휴대전화  010 -  XXXX   -  XXXX

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대리신청인 :             (인)   주민등록번호 :

위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 행복주택의 자산소유 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이  해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 공급신청서를 제출합니다.

2021  년   XX 월   XX 일,       신청인 :     홍길동   (인)

제주특별자치도개발공사 귀하

마음에온 행복주택 공급신청서(주거급여수급자 계층)

신청주택	마음에온( 아라 ) 행복주택

접수번호	( 마음에온 아라 )주거급여
접수자	(서명)

1. 공급방식 :  일반공급( □ )

2. 신청인 성명 :   홍길동   , 주민등록번호 :

5	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

3. 배우자 성명 :   성춘향   , 주민등록번호 :

5	0	0	1	0	1		0	0	0	0	0	0	0

4. 실제 거주지역

실제거주지 ※계약안내문 우편발송	ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호

5. (주민등록상)주소 :   ex) 제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 2층 XXX호

6. 전화번호 :  자택 ( 064 )  7XX - XXXX  , 휴대전화  010 -  XXXX   -  XXXX

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대리신청인 :             (인)   주민등록번호 :

위 기재사항이 사실과 다르거나 전산검색결과 주택소유자로 판명되거나 행복주택의 자산소유 기준을 초과하는 경우 등 행복주택 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 당첨 취소 및 계약이  해제 또는 해지될 수 있음을 확인하고 위와 같이 공급신청서를 제출합니다.

2021  년   XX 월   XX 일,       신청인 :     홍길동   (인)

제주특별자치도개발공사 귀하

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 제주특별자치도개발공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로써, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 생년월일, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인[등본상 세대구성원 전원기재]

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
홍길동	000000-0000000	본인	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)
성춘향	000000-0000000	배우자	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)
홍두깨	000000-0000000	자녀	(서명 또는 인)				(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. 개인정보 수집․이용 동의

가. 개인정보의 수집･이용자 : 제주특별자치도개발공사

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 제주특별자치도개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	□	- 성명, 주민등록번호(외국인등록번호) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」상 장애인 해당여부, 장애유형

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간

: [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

바. 공급신청자는 개인정보 수집 및 동의에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부되거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결이 거부될 수 있습니다.

사. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하     같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에    규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조    제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에     대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 제주특별자치도개발공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 한국부동산원, 우정사업본부, 제주특별자치도청, 제주시청, 서귀포시청, 신용정보회사

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
	예비입주자 중복선정 방지	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 계약내역
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
제주특별자치도청, 제주시청, 서귀포시청	보증금 지원, 주거급여 수급여부 파악, 홍보관련 정보제공	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
한국부동산원	임대주택 중복입주 확인	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
우정사업본부	계약체결 안내문, 소명안내문 등의 e그린우편 발송	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 입주자격 검증결과
법원, 신용정보회사	소송관련 정보 제공	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 연체내역
주택도기시금 대출 정보 보유 기관	주택도시기금 대출 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

라. 개인정보의 제3자 제공 동의에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의를 거부할 경우 본인의 임대주택 공급신청 접수가 거부되거나, 임대차계약(갱신계약 포함) 체결이 거부될 수 있습니다.

마. [필수] 본인은 개인정보를 위와 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(외국인등록번호 등)가 포함된 자료를 수집･이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애 등)가 포함된 자료를 수집･이용하는 것에 대하여

□동의합니다. □동의하지 않습니다.

6. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2021 .  XX.  XX.

제주특별자치도개발공사 귀하

[“견본”] 금융정보동의서 작성방법(중요사항으로 아래 내용을 숙지한 후 작성 바랍니다)

□ 금융정보 등 제공동의서 작성시 유의사항

◌ ‘성명, 주민등록번호, 동의여부, 작성년월일’ 란은 최대한 점선 안에 정자로

주민등록등본상 신청자(계약자) 및 모든 세대구성원 각자가 자필 기재 후 서명 또는 날인

- 금융정보에 대한 조회 특수성을 감안 특정 일인의 일괄 작성 및 서명은 불가

◌ 신청자 자신이 조회 대상일 경우 양식 내 1. 신청자 인적사항 과 2. 금융제공 등 제공 동의자 란에 ‘본인’을 기재 후 모두 작성

◌ 양식 내 ‘금융정보 등의 제공을 동의함’ 및 ‘금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함’ 2곳 모두 서명 또는 날인

◌ 금융제공 동의서 양식은 임의로 절대 수정 불가

- 만일 추가 세대원 기재가 필요할 경우 동의서를 1장 추가하여 작성

◌ 작성시 연필 또는 연한 볼펜 사용보다는 선명한 플러스펜을 사용하기를 권장

◌ 만 14세 미만의 무주택세대구성원은 보호자(법정대리인)가 서명

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명	홍길동		생년월일	50.00.00
	주 소	제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호
세대 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □	제주시 첨단로 330, 세미양빌딩 C동 1층 XXX호	3,000,000원	[임차인] 홍길동	본인
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
	장기카드 대출 (카드론)	예 □ 아니오 □		원	[차주]
				원	[차주]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) * 공사 임대주택의 임차보증금일 경우 제출 불필요 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 라. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 마. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 바. 장기카드대출(카드론) : 신용카드사가 발급한 증빙서류 신청인 : 홍길동 (인) 2021년 XX월 XX일 제주특별자치도개발공사 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의3(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 3년 이하의 징역 이나 3천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

마음에온( 아라 ) 행복주택 신청 위임장
위임자	성 명	홍길동	주민등록번호	000000-0000000
			전 화 번 호	064-XXX-XXXX
	주 소	제주도 제주시 첨단로 330, 세미양 빌딩 C동 1층 XXX호
			휴 대 전 화	010-XXXX-XXXX
상기 본인은 아래의 수임자에게 행복주택 입주자 신청 등에 관한 일체의 권리와 의무를 위임하며 추후 이와 관련하여 분쟁이 발생할 경우 위임자와 수임자가 책임지고 해결하겠으며, 귀 공사에 어떠한 이의도 제기하지 아니하겠습니다. 20XX년 XX월 XX일 위임자 (인)
수임자	성 명	(인)	주민등록번호
	위임자 와의 관계		전 화 번 호
※ 1. 위임하는 자의 인감증명서, 인감도장, 대리인 주민등록증을 제시하여야 하며, 신분증 사본은 위임장에 첨부하여야 합니다. - (본인서명사실확인서) 모든 서류의 서명란에 본인서명사실확인서와 동일한 서명 후 제출가능(서명 미기재 시 접수 불가) 2. 다른 사람의 인장 도용 등으로 허위 위임장을 작성하여 요청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서 위‧변조 죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

예비입주자 중복선정 불가사항 확인서
확인자	성명			생년월일
	주소
본인(또는 배우자)은 마음에온 행복주택 (예비)입주자로 공급을 신청함에 있어 해당 행복주택 (예비)입주자로 선정될 시 기존에 선정되어 있던 동일한 유형(국민·영구·행복)의 임대주택 예비입주자로서의 지위는 자동 탈락 처리됨을 충분히 인지하고 신청함을 확인합니다. ※ 참고사항 단, 예비입주자로 선정됨의 기준은 입주자모집 공고일이며, 입주자모집 공고일이 같을 경우 ②청약 접수일, ③당첨자 발표일이 빠른 단지를 기준으로 처리됨.
년 월 일
확 인 자		(서명 또는 인)
제주특별자치도개발공사 귀하

마음에온(       )행복주택 예비신혼부부 신청 확인서

행복주택에 예비신혼부부 자격으로 신청하는데 있어 아래 사항을 확인합니다.

‣ 신청인(1) (대표신청인)

• 성명 :

• 주민등록상 주소 :

• 주민등록번호 :

											-			*	*	**		*		*		*		*

• 연락처 :

‣ 신청인(2) (대표신청인의 예비배우자)

• 성명 :

• 주민등록상 주소 :

• 주민등록번호 :

											-			*	*	**		*		*		*		*

• 연락처 :

구분	동의	동의내역
공동 신청	□	상기 신청인 (1), (2)는 행복주택에 공동으로 신청함
개인 정보	□	상기 신청인 (1), (2)는 행복주택 입주자격을 확인하기 위해 「개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서」를 각각 제출하는 것에 동의함
혼인 관계	□	상기 신청인 (1), (2)는 행복주택 입주지정기간 만료일전까지 혼인관계증명서 미제출 시, 별도의 통지 없이 당첨 및 임대차계약이 무효처리 되어 입주할 수 없음을 확인함

년     월     일

신청인1(대표신청인) :             (인)

신청인2(예비배우자) :             (인)

제주특별자치도개발공사 귀하

마음에온(       ) 행복주택 예비신혼부부 세대구성 확인서

행복주택을 예비신혼부부 자격으로 신청하는데 있어 해당 주택의 입주지정기간 만료일까지 아래와 같이 세대를 구성할 것이며, 혼인으로 구성된 세대를 확인하기 위한 증빙서류를 기한 내 제출하지 않을 경우 당첨 및 임대차계약이 무효처리 될 수 있음을 확인하였습니다.

신청인과의 관 계	성 명	주민번호	신청자가 속한 세대주와의 관계	세대구분
본인		-		동일세대 □ 분리세대 □
배우자		-
부		-
		-
		-

년     월     일

신청인1(대표신청인) :             (인)

신청인2(예비배우자) :             (인)

제주특별자치도개발공사 귀하