【별지 제1호 서식】

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 소명서
소 명 인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
상급자 (지시자)	성명		직위(직급)
지시받은사 항
소 명 내 용
20 . . . 소 명 인 (서명)

【별지 제2호 서식】

공정한 직무수행을 해치는 지시에 대한 상담요청서
상담요청인	성 명		생년월일
	소 속		직위(직급)
상급자 (지시자)	성명		직위(직급)
지시받은사 항
공정한 직무를 저해하는 사유
20 . . . 상담요청인 (서명)

【별지 제3호 서식】

정치인 등의 부당요구 보고(상담요청)서
보 고 자 (상담요청인)	성 명		생년월일
	소 속		직 위 (직 급)
정치인 등 인적사항	성 명		직 책
	소 속		전화번호
요구사항
부당한 근거
20 . . . 보고자(상담요청인) (서명)

【별지 제4호 서식】<개정 2016.10.27., 2017.06.30.>

외부강의등 신고서
접수번호				접수일자							처리일자
신고자	성명						소속
	직위 (직급)						연락처
외부강의등 유형	[ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회
	[ ] 회의 [ ] 기타 ( )
활동 유형	[ ] 강의, 강연							[ ] 기고
	[ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결							[ ] 기타( )
요청인	기관명							대표자
	담당부서 (담당자)							연락처
요청 사유
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄신고				월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
사례금	총액 천원 (※ 1회 평균 대가 천원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 요청사유에는 교육과정명, 회의명, 행사명 등을 기재함. 2. 대가 총액은 원고료 등 일체의 사례금을 포함하며, 교통비·숙박비·식비를 제외한 대가 총액을 기재하고 교통비·숙박비·식비는 ( ) 속에 별도 기재 3. 동일한 교육과정에 수회 출강하는 경우에는 일괄신고 할 수 있음. 이 경우 일괄신고란에 기재하고, 1회 평균 대가를 기재함.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제4호의2 서식】<신설 2017.06.30.>

외부강의등 초과사례금 신고서
접수번호				접수일자							처리일자
신고자	성명						소속
	직위 (직급)						연락처
외부강의등 유형	[ ] 교육, 홍보, 토론회, 세미나, 공청회
	[ ] 회의 [ ] 기타 ( )
활동 유형	[ ] 강의, 강연							[ ] 기고
	[ ] 발표, 토론, 심사, 평가, 자문, 의결							[ ] 기타( )
요청인	기관명							대표자
	담당부서 (담당자)							연락처
요청 사유
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분				일괄신고				월(연)평균 횟수 : 회 1회 평균 시간 : 시간
사례금	총액 천원 (※ 1회 평균 대가 천원) (교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도) (※ 1회 평균 교통비·숙박비·식비 천원)
초과사례금	초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※증빙서류 첨부
위과 같이 신고합니다 년 월 일
신고자						(서명 또는 인)

【별지 제5호 서식】

금전 거래(부동산 대여) 신고서
신고자	성 명				소 속					직 위 (직 급)
	생년월일					주소
신 고 사 항
□ 금전 차용 □ 금전 대부
거 래 상대방		성 명							주민등록 번 호
		주 소							연락처
		신고자와의 관 계		☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
거래금액 (이 율)
거래사유
상환기일
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
□ 부동산 대여
대 여 인		성 명							주민등록 번 호
		주 소							연락처
		신고자와의 관 계		☐ 직무관련자 ☐ 직무관련공무원(임직원)
직무관련 업무
대 상
대여사유
대여기간 및 임차료
증빙서류 목록		※ 증빙서류(사본) 첨부
20 . . . 신고자 (서명)

【별지 제6호 서식】

행동강령 준수 서약서

나는 제주특별자치도개발공사 임직원으로서 「행동강령」을 철저히 준수하고, 맡은 바 직무를 공정하고 성실하게 수행하며, 청렴하고 건전한 생활을 솔선함으로써 국가와 국민에 대한 의무와 책임을 다할 것을 서약합니다.

20    년     월     일

서 약 자

소     속 :

직위(직급) :

성     명 :                 (서명)

제주특별자치도개발공사 사장 귀하

【별지 제7호 서식】

행동강령 위반행위 신고서
신고자	성 명	(서명)	주민등록 번 호
	직 업		전화번호
	주 소
피신고자	성 명		직 위 (직급)
	소 속
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부 ⇒ □ 동의 □ 부동의
신 고 내 용
증빙자료 목 록	※ 증빙자료 첨부

【별지 제8호 서식】

금품 등 반환비용 청구서
청 구 인	성 명			생년월일
	소 속			직위 (직급)
청구금액
반환금품 및 처리내역	금 품 (물 품)
	수 량 (금 액)
	받은일시
	반환일시
	증빙서류 목록	※증빙서류(사본) 첨부
반환받는 사 람	성 명		주 소
	연 락처		청구인 과의 관계
	직무관련 내 용
기 타 사 항
20 . . . 청 구 인 (서명)

【별지 제9호 서식】

금품 등 접수․처리대장
일련 번호	접수 일시	제공받은 자			제공받은 금품등	제공 받은 일시	제 공 자			처리 내용	처리 일시	행동강령 책임관 확 인
		소속	성명	연락처			성명	생년 월일	연락처

【별지 제10호 서식】

상담기록관리부
상 담 일 시			상담유형		방문․전화․기타( )
상 담 요청자	성 명			생년월일
	소 속			직위(직급)
상 담 내 용
상 담 결 과
20 . . . 행동강령책임관 (서명)

【별지 제11호 서식】<2014.10.27.>

직무관련자와의 골프 신고서
신고자	소 속
	직급(위)			성 명
신 고 내 용
일 시			장 소
참석자	※ 소속, 직책, 성명 기재
비용부담	※ 본인여부, 카드 사용여부 등 기재
사 유
비 고

【별지 제12호 서식】<2014.10.27.>

직무관련자와의 골프 접수ㆍ처리 대장
접수 번호	접수 일시	신고자 인적사항			신 고 내 용				결재	비고
		소속	직급(위)	성명	일시	장소	참석자	사유

【별지 제13호 서식】<신설 2016.10.27.>

수수 금지 금품등 신고서
접수번호			접수일자					처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
금품등 반환여부 및 방법	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제14호 서식】<신설 2016.10.27..>

금품등 인도확인서
인도자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등의 인도를 확인합니다. 인도일 : 20 . . . 인도자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인) 인수자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제15호 서식】<신설 2016.10.27.>

금품등 폐기처분 동의확인서
인도자	성명	소속
	직위(직급)	연락처
신고 접수번호
품목 (상표)
수량
가액 (상당액)
물품사진	※ 필요시 동영상 첨부
위 금품등의 폐기처분에 동의함을 확인합니다. 20 . . . 인도자 소속 : 성명 : (서명 또는 날인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제16호 서식】<신설 2017.06.30..>

이해충돌 상담 및 직무회피 신청서
① 신청인
② 소속 부서			③ 직급
④ 신청 사항	□ 이해충돌 상담		□ 직무 회피
⑤ 신청 사유
⑥ 추가 설명	(신청 사유를 구체적으로 기술)
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
첨부서류		이해충돌 자가 진단 결과(체크리스트)

이해충돌 자가진단 체크리스트
아래의 자가진단 항목 중 “예”라는 응답이 한 개라도 있으면 행동강령책임관과 상담 또는 직무 회피 신청함.
예	아니오	자가진단 항목 (항목별 1개라도 포함되면 “예”로 체크)
□	□	본인이 계약체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	2. 본인의 배우자가 채용 후보자, 계약체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	3. 본인·배우자의 직계존비속이 채용 후보자, 계약체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	4. 본인의 4촌 이내 친족이 채용 후보자, 계약체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	5. 본인·배우자 또는 본인·배우자의 직계존비속이 2년 이내 재직한 법인 (단체) 또는 법인(단체)의 대리인이 계약체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	6. 본인·배우자 또는 본인·배우자의 직계존비속이 일정 비율 이상의 주식· 지분 등을 소유하고 있는 법인(단체) 또는 법인(단체)의 대리인이 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	7. 본인·배우자 또는 본인·배우자의 직계존비속이 대리하거나 그로부터 고문, 자문, 상담 등을 제공 받는 자가 채용 후보자, 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	8. 본인·배우자 또는 본인·배우자의 직계존비속이 소속된 법인(단체)이 대리하거나 그로부터 고문, 자문, 상담 등을 제공 받는 자가 채용 후보자, 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	9. 학연, 지연, 종교, 직연 등 지속적인 친분 관계 있는 자가 채용 후보자, 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	10. 최근 2년 이내에 인·허가, 계약 체결, 정책·사업의 결정 또는 집행 등 직무 수행으로 직접적인 이익을 주었던 자로 지속적인 친분관계가 형성된 자가 채용 후보자, 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?
□	□	11. 소속 기관의 퇴직공무원으로 퇴직 전 5년간 같은 부서에서 근무하였던 자가 채용 후보자, 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자 인가?
□	□	12. 기타 공정한 직무수행이 어려운 관계에 있는 자가 채용 후보자, 계약 체결의 상대방, 재정보조 대상자 등 직무관련자인가?

【별지 제17호 서식】<신설 2017.06.30..>

기피신청서
① 청 구 인	성 명
	주 소			전화번호
② 신청내용	③ 기피하고자 하는 임직원	소속		직급
		성명
	④ 대상 업무
	⑤ 기피의 이유
위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 인)
첨부서류	입증 가능한 자료 첨부(해당사항이 있는 경우)